Aquí tiene un ejemplo de como quedaría el formato básico, así mismo puede personalizarlo y adaptarlo a sus necesidades y estilos:

Sólo tiene que copiar y pegar el siguiente código:

<form action="http://www.imagenonline.com/uploaded.php" method="post" enctype="multipart/form-data" name="form1" target="_blank" id="form1">
<table width="400">
<tr>
<td><b><font face="Arial" size="2"><a href="http://www.imagenonline.com" title="Subir Imagenes">Subir Imagen</a></font></b>
<input name="1" type="file" id="1" style="font-size:10px; font-family:Arial;"/>
<input type="submit" name="Submit" value="Subir Imagen" style="font-size:10px; font-family:Arial;"/>
<br />
<input align="absmiddle" name="checkbox" type="checkbox" value="checkbox" checked="checked" />
<font face="Arial" size="1">Acepto los <a href="http://www.imagenonline.com/terminos.php">terminos y condiciones</a> + Tamaño máx. 100 Kb</font></td>
</tr>
</table>
</form>